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陈秋霖:继续深化公共卫生供给侧结构性改革
2020年04月03日 11:00 来源:《小康》•中国小康网 作者:陈秋霖 字号

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  每一次疫情,都是对原有公共卫生体系的一次考验。控制疫情,抗疫取得了第一阶段胜利,接下来我们需要进一步从危机中总结经验和教训,反思和深化改革,转危为机,使抗疫这场人民战争取得全面胜利。2020年2月14日,中央全面深化改革委员会第十二次会议强调完善重大疫情防控体制机制,健全国家公共卫生应急管理体系,实际上这已经吹响了夺取第二阶段胜利的号角。

  疫情危机推动公共卫生服务体系改革

  疫情来临可能会暴露公共卫生服务体系的不足,发现很多问题,比如应急响应不及时、防控救治力量不足、物资供应准备不充分等,这是疫情的“危”所在。但正是因为充分暴露出相应的问题,也会倒过来推动改革完善原有体系,这也是疫情蕴含的“机”。历史螺旋式前进,每一次公共卫生危机都对体系缺陷再次进行预警,推动公共公共卫生服务体系进一步改革。

  第一个例子是上海在上世纪80年代发生的肝炎疫情。疫情锻炼了上海一套比较完善和成熟的传染病防治体系,包括社区防控体系和医院治疗队伍。所以2003年SARS疫情,上海的防控就比较好,这次新冠疫情上海的应对也很从容。

  第二个例子是2003年的SARS疫情。2003年SARS发生的时候,正是医疗卫生体系比较薄弱的时候,比如几乎所有的农民都没有医疗保障,大部分城市居民也没有医疗保障,医患关系很紧张,SARS后又推动了我国公共卫生体系的发展。虽然这次疫情暴露了公共卫生体系还有很多需要改进的地方,但是在病毒的研究上,和以前比已经有很大进步。和抗击SARS时没有能力确定病因相比,抗击新冠肺炎疫情,中国的科学家们已经很快能够锁定是新型冠状病毒。

  第三个例子是2013年的H7N9人感染禽流感。在当时的疫情防控中,无论是决策部门还是媒体,在疫情发展初期,对于关停活禽市场等防控措施会不会对经济带来影响还进行了相对长时间的讨论。而且H7N9型禽流感治疗药物也是经过一段时间讨论后,才临时纳入医保报销目录。而在新冠肺炎疫情应对中,在疫情暴发后,党和政府坚持把人民健康和生命安全放在第一位,当机立断启动防控,财政和医保部门很快就出台政策,实施就地免费治疗的重要政策,用两个月的时间基本控制疫情,出乎很多预测的意料之外。

  继续增加政府公共卫生投入,提高专业应对能力

  今后有必要通过扩大投资规模,尽快补齐我国公共卫生系统在这次疫情防控中暴露的短板。

  第一,增加公共卫生投入是政府加强公共卫生职能的基础。公共卫生是典型的公共产品,无法通过市场实现有效供给,必须加强政府责任,其中“投入”是责任基础。随着社会经济的发展,无论是对于传染病、慢性病防治的需要,还是进一步健康促进的需要,都要求进一步增加公共卫生投入。

  第二,当前既要增加投入总量,更要优化投入结构。客观讲,自2003年以来,特别是2009年新医改以来,政府公共卫生投入已经有明显增加。一方面,随着政府卫生投入的增加,公共卫生投入也随之增加。国家启动公共卫生项目工程以来,人均基本公共卫生服务经费补助标准逐步增长,2019年达到69元,是2009年15元的4倍多。从医疗卫生机构的财政补贴看,专业公共卫生机构得到的财政补贴2018年是2010年的3.14倍。但另一方面,新医改以来更多政府投入投向医疗保障,公共卫生的增量相对不大。从2011年开始,政府卫生支出中医疗保障支出(补需方)每年都高于医疗卫生服务支出(补供方)。2018年财政给专业公共卫生机构的补贴,占医疗卫生机构补贴总量的比重仅为20.5%,相比2010年的23.73%还有所下降。

  第三,强化专业的防治体系和队伍是增加投入的关键。现代社会卫生治理的现代性体现在尽可能以专业的知识、技术、人员防患于未然,以尽可能小的代价,防治疾病,应对危机。高效的全民动员是我们的制度优势,也是这次疫情防控能快速扭转形势的关键,这是我们的底气,也是尽可能不要启用的绝招。除了对经济社会正常秩序的影响,还有心理的影响。从认知到行为,有一个过程,启动防控一次和解除防控一次,要两次心理接受过程,这也是疫情控制后复工复产仍有难度的重要原因。

  增加政府公共卫生投入要明确“六组关系”

  新冠疫情后增加政府公共卫生投入,和2003年SARS防控时已有很大不同,已经不是“有没有”的绝对不足问题,更主要是“够不够”“好不好”的结构问题。增加政府公共卫生投入,需要深化公共卫生服务供给侧结构性改革,在投入上处理好六组关系。

  第一,针对群体和针对个体。公共卫生服务既包括针对群体的公共卫生服务,比如疾病控制、健康宣传等,也包括针对个体的预防卫生服务,比如注射疫苗、健康体检等。实施基本公共卫生服务项目工程以来,政府公共卫生服务补贴被明确为,依据《国家基本公共卫生服务规范(第三版)》确定的建立居民健康档案、健康教育预防接种、儿童健康管理、孕产妇健康管理等12类项目,2019年又新划入19项相关工作。按人均预算的补贴,被分到多个项目后,实际操作中因为考核的可行性,容易使针对个体的公共卫生服务更容易分配到预算,而最具有公共品性质的针对群体的公共服务反而弱化。

  第二,传染病防治和慢性病防治。虽然我国已从传染病向慢性病流行病学模式转变,但是传染病的挑战仍然很大,特别是在国际交流增加的过程中,还必须考虑国外流行病输入挑战。传染病发生率下降了,但是如果平时没有高度重视,暴发一次的破坏和损失会很大。当前专业公共卫生机构的政府投入中,投入疾控中心的比重最高,但是这一比重在下降,2010年为48.27%,2018年为41.13%,其间2015年曾一度降为38.74%。而疾控中心内部的资源配置,近些年也是侧重于慢病领域,传染病领域有所弱化。

  第三,机构建设和队伍建设。专业的公共卫生服务,依托于专业的公共卫生机构,更依托于专业的公共卫生队伍。SARS以来,我国医院的机构总数明显增加,2018年是2003年的1.85倍,而专业公共卫生机构数量却有所下降。2018年共有疾控中心3443个,比最多的一年2004年减少了143个;妇幼保健机构略有增加。更严峻的是疾控队伍的逐年减少,2018年疾控中心人员数为18.8万人,比最高时2004年的22万人减少了十分之一还多。

  第四,待遇留人和平台留人。公共卫生机构为什么留不住人,特别是疾控中心为什么留不住人?国家疾控中心近几年流失了数以百计的人才,一种解释是归为一类事业单位后收入受影响的原因。从医疗卫生机构用于人员的支出除以人员数计算的人均收入看,2018年医疗卫生机构总体人均收入11.58万元,其中医院人均收入14.19万元,基层医疗卫生机构中社区卫生服务中心人均收入10.95万元、卫生院人均收入9.23万元,其中最高的是专业公共卫生机构,人均收入12.68万元,而且专业公共卫生机构中的疾病预防控制中心人均13.53万元,更高一些。但从一些访谈内容发现,留不住人并不只是收入原因,高水平专业人才更看重发展平台。

  第五,疾控科研工作和防控工作。疾控该不该发SCI文章,在新冠肺炎疫情中,成为讨论热点之一,也直接推动了一些政策调整。当然,疾控的所有工作是以疾病控制为根本目的的,但科研也是疾病控制的重要工作,发表文章也是重要的跨国和跨领域沟通机制。以新冠肺炎疫情为例,病毒研究、防控、治疗,三驾马车一个都不能少,国际上也是通过一系列SCI文章了解疫情,做出反应。目前需要改革的是,不能为发文章而做科研,不能重科研而忽视防控服务。决策者不能也是需要通过科研发表才能获得重要信息。此外,如今更多的具体疫情防控服务已经由社区卫生机构承担,需要做好工作衔接。

  第六,养事和养人。公共财政投入领域长期存在遵循“养事”不“养人”的倾向。过去10年,疾控中心的收入中财政投入比重已经开始逐年提高,从2010年的55.34%提高到2018年的74.38%,但是还有近四分之一的收入是通过业务获得,越是基层的疾控中心,这一比例越高。对于公共卫生事业,特别是以预防为主要目的的工作,比如传染病防治,平时没有疫情,其作用不易被观察到和重视,而且工作做得越好,越没有疫情,越不易体现其作用。反而发生了疫情,才会被重视,所谓“财神跟着瘟神走”大概就是这个意思。如果把控制疾病看作无形的战争,公共卫生队伍有点像军队,“养兵千日,用兵一时”,而不能到用时再买服务。

  (作者系中国社会科学院健康业发展研究中心副主任)

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姓名:陈秋霖 工作单位:中国社会科学院健康业发展研究中心

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